الأفات قبیل السرطانیة للجلد:
التقرن الضیائي:
ویسمى أیضاً التقرن الشمسي ویكثر حدوثه عند الذین یتعرضون لأشعة الشمس بكثرة ، وتحدث
الأفات عادة بشكل متعدد وعند نفس الشخص في الأماكن المكشوفة والمعرضة للشمس ، والأفات
عادة سطوح منبسطة لونها یتراوح بین الزھري والبني القاتم ، وھي عبارة عن تقرنات مفرطة النمو
تترافق أحیاناً بعقیدات مع ثخانة واضحة في البشرة ھناك نموذج خاص منها یصیب الجزء الأحمر
للشفة السفلى ویسمى التهاب الشفة الضیائي ، ھناك نسبة أقل من ٠.١ % یتحول (vermiliom )
إلى الكارسینوما الشائكة الخلایا.
المعالجة:
الكي بالأزوت السائل
الكي بالتبرید ویمكن للأفات الصغیرة أن تعالج بالتجریف الجراحي وعندما تكون الأفات عدیدة فإنها
٤ أسابیع( - یمكن أن تعالج ب ٥ فلوریوراسیل كریم لمدة ( ٣
الكارسنوما قاعدیة الخلایا:
وھي الأشیع في سرطانات الجلد الخارجي للوجه وھي تحدث عادة عند الكهول الذین یتعرضون
بكثرة لأشعة الشمس وھو أكثر ما یصیب العرق الأبیض ونادر عند الزنوج تحدث ھذه الأورام في
الأماكن المكشوفة ولذلك فهي الأشیع حدوثاً في الرأس والعنق العامل الأخر في حدوثها : ندبات
الحروق التعرض المزمن للأرسین ، یكثر حدوثها عند المصابین بالكارسینوما الشائكة المتعددة
والمیلانومات العدیدة والأورام الجلدیة الأخرى.
الأشكال السریریة:
النموذج العقیدي:
وھي الشكل الأشیع یتألف من عقیدة ورمیة مفردة یلاحظ على سطحها العدید من الأوعیة الدمویة
الصغیرة الواضحة لونها یشبه لون الجلد عادة مع وجود بؤرة رمادیة متصبغة ضمن مادة الورم تبدأ
٣ ملم ) وبعد أن تتجاوز قطرھا سنتمتر واحد یبدأ مركز العقیدة بالتقرح بسبب نقص - عادة بحجم ( ١
ترویتھ المركزیة.
المعالجة : الجراحة ھي المعالجة المختارة وعندما تكون الأفة أقل من ( ١ سم ) یمكن معالجتھا بالكي
البارد یمكن لھذه الأورام أن تنشأ في أماكن تجعلها قابلة للنكس بشدة وذلك لوقوعها فوق العظم أو
الغضروف مباشرة.
الكارسینوما القاعدیة السطحیة:
وھي النموذج الثاني من حیث الشیوع وینِشأ في الجذع والأطراف أكثر من غیره یظھر بشكل
لطخات رقیقة علیها عقیدات وھذه اللطخات غیر منتظمة الحواف وھي تغزو عمیقاً في الأدمة
وتتقرح وتصل لعدة سنتمترات.
الجراحة : ھي المعالجة النوعیة ،وعندما تكون الآفات واسعة ویصعب ترمیم أماكن الاستئصال
یمكن استخدام الكي البارد أو استخدام ( ٥ فلورویوراسیل(
الكارسینوما القاعدیة التصلبیة:
وھي الشكل الثالث من حیث الشیوع معظمها یتوضع في الرأس والعنق وھي سریریاً تشبه الندبة
القاسیة اللیفیة ، سطح الورم یكون ناعم وقد یكون أكثر شفافیة من الجلد المحیط به
إن ھذا النوع من الورم یسلك سلوك أكثر ھجومیة من النموذج العقیدي والسطحي ویغزو الحزم
العصبیة الوعائیة وھذا النوع من السلوك الخبیث عرف حدیثاً بالكارسینوما القاعدیة الشائكة الخلایا
حیث أنه یشبه سلوك الكارسینوما الشائكة لذلك یجب أن یتم الاستئصال في ھذه الحالة بالاستعانة
بالتشریح المرضي أي الخزغة المبردة وذلك لضمان استئصال الورم كاملاً.
الكارسینوما شائكة الخلایا:
وھي أورام خبیثة تأتي من حیث الشیوع بعد الكارسینوما قاعدیة الخلایا وھي الأشیع حدوثاً بعد
التقرن المزمن ، وھي أشیع حدوثاً من السطوح المخاطیة الجلدیة بسبب التدخین أو على الأورام
الحلیمیة الفیروسیة المنشأ ، أو في المناطق التشعیع السابق أوندبات الحروق أو التقرحات المزمنة في
مناطق الالتهابات المزمنة تحدث كارسینومات شائكة ، داكنة متصبغة وبالرغم أنها نادرة الانتقال إلى
البعید إلا أن التي تصیب منها السطوح المخاطیة الجلدیة تكون ھجومیة السلوك وقابلة للانتقال .. أن
حدوث وانتقال الأورام یحدث بسرعة أكبر عند المرضى المتثبطین مناعیاً خصوصاً بعد زرع
الأعضاء إن المنظر السریري للكارسینوما الشائكة مختلف فهو عقیدي أو متقرح بلون زھري أو
لامع ویكون شدید أو ناقص التصبغ مع تقرن ظاھر أحیاناً قد یسبق الكارسینوما الشائكة حالة تسمى
الكارسینوما داخل البشرة أو داء بوف.
وھي لطاخة محددة بحواف غیر منتظمة وھي من حیث التشریح المرضي كارسینوما شائكة الخلایا
لا تتجاوز الأدمة.
المعالجة : جراحیة وذلك باستئصال الأفة مع ھامش أمان حولها حوالي اسم من جمیع الحواف.
الورم القرني الشائك:
وھو عبارة عن كارسینوما منخفضة الدرجة وھو یحدث في المناطق المتأذیة بأشعة الشمس ویكثر
حدوثه عند المرضى المثبطین مناعیاً وھو یظھر بسرعة وینمو بسرعة عدة سنتمترات خلال أسابیع
وھو عبارة عن تورم مدور أو مخروطي مع مركز ملیئ بمادة قرنیة ، معدل القطر من ١سم إلى ٢
سم معظم الحالات یكون مفرد أما المتعدد فھو نادر ویحدث عند مرضى لدیھم قصة عائلیة لحدوثھ
ویجب إجراء الاستئصال باكراً ما أمكن.
الورم الصباغي الخبیث:
وھو أخبث الأورام الجلدیة ونسبة حدوثه ھي الأقل لحسن الحظ ینشأ ھذا الورم سواء على جلد
طبیعي على حساب الخلایا المولدة للصباغ أو على حساب وحمة صباغیة تبدأ الأفة خلسة یظھر
سطح مصطبغ قلیلاً أو محمر محدود ثم یأخذ بالارتشاح دون أعراض شخصیة ثم یأخذ شكل عقیدي
أو ورمي وقد یكون ظھور ھذه التبدل على وحمة سابقة لذلك نحذر عند حدوث أي تبدل على وحمة
بشكل زیادة أو نقص اللون أو اتساع أو ارتشاح یستوجب استئصال الوحمة.
الأشكال السریریة:
المیلانوما العقیدیة : تمتد عمیقاً وھي الأسواء انذار.
المیلانومات السطحیة : وھي تتسع بشكل سطحي.
المیلانوم الاصباغي أو قلیل الصباغ
الانذار:
إن التشخیص الباكر والمعالجة مھمین في تحدید إنذار الأفة وكذلك شكل الأفة مھم في تحدید الإنذار
حیث أن الأفات السطحیة أفضل انذاراً ینتقل الورم المیلاني الخبیث إلى الرئة والكبد والدماغ وكافة
الأجهزة.
المعالجة : الاستئصال الجراحي الواسع والباكر ویضیف البعض المعالجات الكیماویة
الاستئصال الجراحي والترمیم:
یتم استئصال الكارسینوما القاعدیة الخلایا مع ھامش أمان نصف سنتمتر من جمیع الحواف ویتم
استئصال الكارسینوما الشائكة على بعد ( ١ سم ) من جمیع الحواف أما العمق فیكون حسب مكان
الاستئصال ففي فروة الرأس یتم الاستئصال حتى السمحاق الذي یترك إن أمكن لاستقبال الطعم
الجلدي.
وفي الشفة یتم استئصال الورم مع حافة أمان للطرفین على ( ٣طبقات ) ( جلد وعضلات ومخاطیة )
وفي الوجھ یتم الاستئصال حتى سمحاق الوجھ ویتم الترمیم بالتقریب المباشر إن أمكن بعد التسلیخ أو
یستخدم الطعم الجلدي أو الشریحة من أجل ترمیم مكان الضیاع.
الشرائح الجلدیة:
وھي قطع جلدیة متصلة بالمكان الذي أخذت منه یتم نقلھا لتغطیة ضیاع مادي قریب أو بعید وتبقى
متصلة بسویق یؤمن ترویتها حتى یتم تغذیة الشریحة من المكان الذي نقلت إلیھ ، ویجب أن تحقق
ھذه الشریحة القاعدة التالیة:
یجب أن لا یزید طول ھذه الشریحة عن ضعفي عرضھا وذلك كي لا تتموت ویجب أن تكون
الشروط جیدة من حیث:
الارقاء الجید وذلك كي لا یتشكل ورم دموي تحت الشریحة مما یعرضھا للانتان ونقص الترویة.
التعقیم الجید وذلك لأن الانتان یساھم مساھمة كبیرة في تموت الشریحة.
الطعوم الجلدیة:
وھي قطع جلدیة منفصلة تماماً من مكانھا تنقل لتغطیة ضیاع مادي وھي تتطلب الشروط نفسھا من
حیث الارتقاء والتعقیم الجیدین.
الدراسة العملیة:
تمت الدراسة على ١٦ مریضاً أجریت لهم استئصال لأورام خبیثة في الوجه والرأس في درعا وتمت
٦ سنوات وذلك بین بدایة عام ١٩٩٠ ونھایة عام ١٩٩٦ وكانت النتائج - متابعتھم لمدة تترواح من ١
على الشكل التالي:
العمر : أصغر عمر ( ٤٥ ) سنة وأكبر عمر ( ٧٠ ) سنة والعمر الوسطي للحالات جمیعها ( ٥٥ سنة((
الجنس : ذكور ( ١٢ ) إناث ( ٤)أي ثلاث أرباع الحالات من الذكور
وجد عند عدد من المرضى الورم متعدد وكان عدد الحالات المتعددة الأورام : ٣ حالات.
التشریح المرضي:
الكارسینوما القاعدیة ١٣ حالة وھي تشكل ٨١ من الحالات.
الكارسینوما الشائكة الخلایا ٣ حالات وتشكل ١٩ % من الحالات
مكان الأفة
فروة الرأس ٣ حالات
الوجنة ٢ حالة
الأنف ٦ حالات
الشفة ٣ حالات
الخد وأمام الأذن ٢
وجدت الأورام المتعددة وھي ثلاث حالات اثنان على فروة الرأس والمریضین قد تعرضا لتشعیع
الرأس في الطفولة لمعالجة الفطور والحالة الثالثة وجد الورم المتعدد عند عامل في البناء حیث وجد
ورمین على ظھر الأنف والأخر على الجفن السفلي.
طرق ترمیم مكان استئصال الأورام:
أورام الشفة : جمیع الحالات كان الورم بشكل أقل من ثلث الشفة السفلى ولذلك تم الاستئصال على
ثلاث طبقات وتم تقریب الحواف بشكل مباشر وبالمناسبة فإن جمیع الحالات الثلاثة في الشفة السفلى
وذلك نظراً لتعرضھا المباشر لأشعة الشمس أكثر من الشفة العلیا
الطعوم الجلدیة وقد استخدمت مرتین في ترمیم أورام الفروة وقد أخذت ھذه الطعوم من الوجه
الوحشي للفخذ حیث أخذت ثلاث طعوم الأولیین لترمیم ورمین كبیرین في فروة الرأس لنفس
المریض والثالث لترمیم ورم وحید في فروة الرأس أیضاً وكانت نتائج الطعوم جیدة ومثالیة.
الشرائح وقد استخدمت في الدارسة
7شرائح جلدیة كانت على الشكل التالي:
الشریحة التقدمیة مرتین : لترمیم ورم على ظهور الأنف وتحت الجفن السفلي
الشریحة الجبهیة المتوسطة : وقد استخدمت مرتین مرة لتغطیة ضیاع على ظھر الأنف والأخرى
لتغطیة ضیاع لمكان استئصال ثلاث أورام اثنان على ظهر الأنف والأخرى على الجفن السفلي
الشریحة الدوارة : استخدمت مرتین
الشریحة الأنفیة الشفویة : استخدمت مرة واحدة لتغطیة مكان استئصال ورم على جناح الأنف كانت
النتائج التجمیلیة في جمیع الحالات جیدة
النكس:
ھناك حالتان:
الحالة الأولى : الكارسینوما قاعدیة الخلایا تحت الجفن السفلي نكست بعد استصالھا ب ( ٣سنوات
ونصف ) وقد أجریت لها عمل جراحي ثاني وتم الترمیم بنفس الطریقة.
الحالة الثانیة : لكارسینوما شائكة الخلایا تم إجراء كي سابق لھا عدة مرات وعند الاستئصال وجدت
عمیقة تقارب عظم الفك العلوي دون أن تصیبھ وقد أجرى لها استئصال جراحي واسع وعمیق وتم
إجراء الترمیم بطریقة الشریحة التقدمیة.
إلا أنها بعد حوالي سنة واحدة شعرت بآلام في الفك العلوي مع ضخامات عقدیة أجري لها استشارة
% في جلسة الأورام في الشعبة الأذنیة بالمواساة فأحیلت لتلقي العلاج الشعاعي إذاً نسبة النكس ١٢
من الحالات.
جمیع الحالات توبعت لمدة تتراوح من سنة إلى ست سنوات بدون أعراض مرضیة.
النتائج:
سرطان الوجه وفروة الرأس یصیب الكهول المعرضین لأشعة الشمس لمدة طویلة والذین تعرضوا
سابقاً للأشعة.
الانذار الحسن والنتائج التجمیلیة الجیدة في الحالات التي تكشف باكراً
عدم جدوى الكي في الأورام التي تزید قطرھا عن ٢ ملم حیث أن الكي في ھذه الحالات یخلق ندبة
سطحیة بینما یرتشح الورم في العمق مما یسيء لإنذاره وأن الجراحة ھي الطریقة المثلى للمعالجة
وقد لاحظت في احدى الحالات التي تم إجراء الكي فیها أن المنظر یوحي بالشفاء بینما كان الورم
یرتشح في العمق.
یلاحظ أن ٧٥ % من الحالات تصیب الذكور وھو لم یذكر في الكتب ویفسر ذلك من وجهة نظري
كون الرجال في مجتمعنا ھم الذین یعملون خارج المنزل وبالتالي:
یتعرضون لمدة طویلة لأشعة الشمس ولا حظنا العلاقة المباشرة بین التدخین وسرطان الشفة حیث أن
كل الحالات كان من المدخنین بكثرة.